In Pakistan könnten viel mehr Krebspatienten von intraoperativen Konsultationen profitieren. Allerdings gibt es noch einiges zu tun.
Wir sprachen mit Dr. Ali über die Lage in ihrer Heimat.
*Um die Lesbarkeit dieses Artikels zu erleichtern, weisen wir unsere Leserinnen und Leser darauf hin, dass wir bei der Bezeichnung von Personen das generische Maskulinum verwenden. Wir machen jedoch keinen Unterschied zwischen den Geschlechtern und beziehen uns in unseren Texten auf alle Gender.
Bis zu 40 Minuten: So lange dauert es, bis das Operationspräparat des axillären Lymphknotens in der Pathologieabteilung eines führenden Krankenhauses in Karachi im Herzen der pakistanischen Großstadt eintrifft. In einem anderen Krankenhaus liegt eine Brustkrebspatientin unter Narkose und der Chirurg wartet auf den intraoperativen Pathologiebericht, um mit der Operation fortzufahren.
Dr. Rabia Ali ist beratende Histopathologin und Assistenzprofessorin am Liquiat National Hospital in Karachi, einem der führenden medizinischen Pflegezentren des Landes und dem größten Brustkrebszentrum in der Region. Zusammen mit ihrem Team begutachtet Dr. Ali die Lymphknotenprobe innerhalb der 20 Minuten, die das Protokoll für intraoperative Konsultationen vorschreibt. Das Präparat wird zunächst mit bloßem Auge untersucht. Es wird gewogen, vermessen und beurteilt, bevor es zugeschnitten wird, um einen oder mehrere Schnellschnitte für die mikroskopische Untersuchung zu erstellen. Diese wird zeigen, ob die Lymphknoten Metastasen tragen oder nicht. Für die Operation ist diese Information von entscheidender Bedeutung und wird sofort an den operierenden Chirurgen weitergeleitet, der entsprechend mit der Operation fortfahren kann.
Mit über 225 Millionen Einwohnern ist Pakistan das Land mit der fünftgrößten Bevölkerungsdichte der Welt. Bis zu 75 % der Bevölkerung leben in ländlichen Gebieten, und haben keinen Zugang zu dieser Art von pathologischer Dienstleistung. In der Region werden sie in nur sehr wenigen Krankenhäusern angeboten. Das nationale Krankenhaus in Karachi ist eines davon. Seine Pathologieabteilung erhält sowohl hauseigene chirurgische Proben als auch Anfragen von anderen Krankenhäusern in der Stadt.
Über den Stand der intraoperativen Konsultationen in Pakistan unterhielt ich mich neulich mit Dr. Rabia Ali . Ich wollte herausfinden, wo die Herausforderungen liegen und welche Chancen sich für die Region durch die Digitalisierung der intraoperativen Untersuchung ergeben könnten.
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Dr. Ali, welche Art von OP-Präparaten sehen Sie am häufigsten?
Das Krankenhaus, in dem ich arbeite, ist das größte Brustkrebszentrum in der Region. Die meisten Proben, die wir für den Schnellschnitt erhalten, sind axilläre Lymphknoten vor einer Chemotherapie. Die intraoperative Frage ist hier, ob die Lymphknoten positiv oder negativ für Metastasen sind. Natürlich ist es das Ziel, die chirurgische Entfernung der Lymphknoten zu vermeiden, da dies ein sehr schwerer Eingriff ist.
Wir sehen auch viele HNO-Präparate, weil Mundhöhlenkrebs in diesem Teil der Welt sehr häufig ist. Dabei handelt es sich um ganze Unterkiefer- oder Oberkieferpräparate zur chirurgischen Entfernung.
Ovarialkarzinome sind ebenfalls sehr häufig, da präoperative Biopsien nicht möglich sind. Außerdem erhalten wir Rektumbiopsien, um festzustellen, ob Ganglienzellen vorhanden sind oder nicht. Bei Hirn- oder Mediastinaltumoren bekommen wir Biopsien mit der Frage, ob diese adequat sind.
Was tun Sie eigentlich genau, wenn eine Probe zum Schnellschnitt eingeht?
Wir erhalten interne Proben aus unserer eigenen OP-Abteilung und Konsultationanfragen aus den anderen Krankenhäusern der Stadt. Gemeinsam mit unserem niedergelassenen Arzt beurteilen wir das makroskopische Präparat. Wir entscheiden, wie wir es schneiden und welche Schnitte wir untersuchen werden. Dann friert ein Techniker das Präparat auf -20 bis 30 °C ein und schneidet es mit einem Mikrotom in sehr dünne Scheiben, bis zu 2 Mikrometer dünn. Schließlich wird der Gewebeschnitt gefärbt und auf einen Objektträger aufgezogen. Der Arzt und ich begutachten den Schnitt unter dem Mikroskop und teilen dem Chirurgen unseren Befund mit.
All dies muss innerhalb von 20 Minuten pro Schnitt geschehen. Das ist das Protokoll. Bei großen Präparaten wie ganzen Wangen machen wir manchmal 5 oder 6 Schnitte. Dies nimmt mehr Zeit in Anspruch. Manchmal dauert die Konsultation bis zu 45 Minuten.
Wie lange dauert es, bis eine Probe aus einem anderen Krankenhaus eintrifft?
Karachi ist eine sehr große Stadt, aber wir befinden uns im Zentrum der Stadt. Normalerweise dauert es 35 bis 40 Minuten, bis eine Probe aus einem anderen Krankenhaus der Stadt bei uns eintrifft. Das ist eine sehr lange Zeit, wenn der Patient unter Narkose liegt. Wir erhalten keine Proben aus anderen Städten oder aus entlegenen Gebieten. Praktisch gesehen ist das hier einfach nicht möglich.
Was sind die 3 größten Herausforderungen für intraoperative Konsultationen für Sie?
Unser Land ist eines der am dichtesten besiedelten Länder der Welt, aber wir haben nur wenige große Städte. Es gibt überall im Land Krankenhäuser. Dort gibt es Chirurgen, die jeden Tag operieren. Aber es gibt keine Pathologen, keine Techniker, keine Labore. Es gibt keine moderne Technologie, die uns bei unserer Arbeit hilft. Und das Problem ist, dass wir nicht so viele Menschen ausbilden können, wie wir eigentlich bräuchten.
Um also Ihre Frage zu beantworten: Unser größtes Problem ist die Zahl der Pathologen. Es gibt nicht genug von ihnen. Und von denen, die es gibt, sind nur sehr wenige mit dem Schnellschnitt vertraut.
Dann haben wir auch nicht genügend geschulte Techniker, die mit Schnellschnitt arbeiten können. Wir brauchen fachkundige Techniker, die wissen, wie man mit einer sehr frischen Probe umgeht. Man kann es sich nicht leisten, sie zu verschwenden.
Schließlich müssen die Chirurgen im ganzen Land erkennen, welche Möglichkeiten wir haben. Es gibt Chirurgen, die nicht wissen, dass es Pathologen gibt, die sie unterstützen. Sie wissen es einfach nicht. Das liegt vor allem daran, dass sie weit abgelegen sind und keinen Zugang zu den Informationen haben.
In unserem Land können wir nicht mehr Zentren, mehr Pathologen und mehr Techniker haben. Wir können sie nicht alle ausbilden und alle bezahlen. Aber wir können Bilder haben. Wir können mit digitalen Bildern arbeiten, solange sie eine sehr hohe Auflösung haben.
Was könnte getan werden, um die Zahl der Konsultationen in Pakistan zu steigern und damit die Behandlungspläne für Krebspatienten im ganzen Land zu verbessern?
Wenn man die Zahl der Konsultationen erhöhen will, wäre die erste Antwort, die einem in den Sinn kommt, mehr Zentren und mehr Pathologen zu haben. Praktisch gesehen ist dies jedoch nicht möglich. In unserem Land können wir nicht mehr Zentren, mehr Pathologen und mehr Techniker haben. Wir können sie nicht alle ausbilden und alle bezahlen.
Aber wir können digitale Bilder haben. Wir können mit digitalen Bildern arbeiten, solange sie eine sehr hohe Auflösung haben. Wenn wir die mikroskopischen Bilder um ein Vielfaches vergrößern können, dann kann das eine echte Hilfe sein.
Die Digitalisierung klingt sehr schwierig, aber sie ist das Gebot der Stunde. Wir brauchen Geräte, die auch in entlegenen Gebieten eingesetzt werden können. Wir könnten die moderne Technologie in den abgelegenen Orten nutzen, um die Mikroskopiebilder des Schnellschnitts zu uns in die Stadt zu übertragen. Diese Art der Fernuntersuchung würde sich sehr gut für einzelne Gewebe eignen, wie z. B. Rektumgewebe für eine Ganglienbiopsie, oder für sehr kleine Proben, von denen wir nur einen Gefrierschnittblock haben.
Ist also die Remote-Untersuchung an sich die Lösung, oder gibt es noch andere Überlegungen?
Bei großen Proben, die mehrere Schnitte erfordern, scheint mir die Probendigitalisierung, oder Bilderzeugung ihre Grenzen zu haben. Nehmen wir zum Beispiel eine Eierstockmasse. Ich sehe mir die Makro selbst an. Ich messe sie, wiege sie, sehe die Integrität. All dies wird sich auf das Tumor-Staging auswirken. Ich entscheide auch, welche Schnitte ich entnehme. Wenn nun jemand, der 500 Kilometer von mir entfernt sitzt, diese Arbeit für mich erledigen muss, dann weiß ich nicht, was diese Person gesehen hat.
Zudem braucht man bei einem digitalen System, bei dem der Chirurg im Krankenhaus und der Pathologe in seinem Büro in der Stadt sitzt, einen geschulten Techniker im Krankenhaus, der den Schnitt vorbereitet und das Gerät bedient.
Für mich kann die Digitalisierung zwar die Lücke zwischen dem Chirurgen und dem Pathologen schließen, aber die kleine Lücke, in die der Techniker passt, muss immer noch geschlossen werden. Die Schulung von Technikern auf dem Land ist Teil der Lösung.
In meiner Abteilung sind wir eine große Einrichtung. Es gibt mehr als 20 Techniker, aber nur 5 bis 6 können Schnellschnittuntersuchungen durchführen. Sie haben 15 bis 20 Jahre Erfahrung und sind erstaunlich gut darin, aber nicht jeder kann das tun. Deshalb haben wir ein Schulungsprogramm für Techniker aus entlegenen Gebieten eingeführt. Wir bringen sie in die Städte und schulen sie.
Wenn wir etwas ändern wollen, müssen wir genau das tun.
Rabia Ali, vielen Dank, dass Sie sich Zeit für unser Gespräch genommen haben.
